Кортикостероиды – побочные эффекты

Глава 8 виды и способы применения глюкокортикостероидов

Существует три принципиально различных
вида глюкокортикоидной терапии.

Заместительная терапия

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Применение ГК при надпочечниковой
недостаточности любой этиологии, когда
используют физиологические дозы ГК.
Для заместительной терапии хронической
надпочечниковой недостаточности ГК
могут применяться в течение всей жизни.
При этом кортизон или гидрокортизон
вводятся с учетом циркадного ритма –
2/3 дозы утром и 1/3 дозы вечером. Другие
ГК принимают один раз в день утром.

Супрессивная терапия

Применение ГК при адреногенитальном
синдроме в фармакологических
(супрафизиологических) дозах, что ведет
к подавлению секреции АКТГ и последующему
снижению гиперсекреции андрогенов
корой надпочечников. В этом случае
только 1/3 суточной дозы кортизона или
гидрокортизона дается утром, а 2/3 дозы
вечером. Другим вариантом является
назначение ГК равными дозами 3 раза в
день.

Фармакодинамическая терапия

Представляет собой наиболее частый
вариант использования ГК, которые при
этом также назначают в фармакологических
дозах.

Кортизон

Препарат
природного ГК, биологически неактивен.
Активируется в печени, превращаясь в
гидрокортизон. Обладает кратковременным
действием. По сравнению с другими ГК
имеет более выраженную минералокортикоидную
активность, то есть оказывает существенное
влияние на водно-электролитный обмен.
В основном используется для заместительной
терапии надпочечниковой недостаточности
у больных с нормальной функцией печени.

Формы
выпуска:
таблетки
по 25 и 50 мг (кортизона ацетат).

Гидрокортизон

Природный
ГК, по глюкокортикоидной активности в
5 раз слабее преднизолона, по
минералокортикоидной несколько
превосходит его. Как и при применении
кортизона, высока вероятность развития
отеков, задержки натрия и потери калия.
Гидрокортизон
так же, как и кортизон, не рекомендуется
применять для фармакодинамической
терапии, особенно у больных с отеками,
гипертензией, сердечной недостаточностью.

Противопоказания

В большинстве случаев не существует четких рекомендаций по применению глюкокортикоидов (за исключением заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности). Однако большой клинический опыт позволяет предложить ряд принципов их назначения. Учитывая разнообразие и тяжесть возможных побочных эффектов, перед началом глюкокортикоидной терапии необходимо в каждом случае тщательно взвешивать ее преимущества и недостатки.

При любом заболевании для каждого больного следует эмпирически подбирать дозы, обеспечивающие нужное лечебное действие, и периодически пересматривать их по мере изменения симптомов заболевания или развития побочных эффектов. Одна, даже большая, доза глюкокортикоидов почти безопасна, да и кратковременный (до 1 нед) лечебный курс в отсутствие противопоказаний не может принести вреда.

Если лечение длится свыше 1 нед, наблюдается зависящее от его продолжительности и дозы препарата нарастание риска побочного действия. За исключением заместительной терапии, глюкокортикоиды не являются средствами специфического лечения какого-либо заболевания; они оказывают лишь паллиативный эффект за счет своего противовоспалительного и иммуносупрессивного действия.

Эти принципы необходимо учитывать в клинической практике. Для длительного лечения глюкокортикоидами подбирают наименьшую эффективную дозу. Если глюкокортикоиды применяют с целью облегчения боли или других симптомов в отсутствие непосредственной угрозы жизни больного, не следует добиваться полного их устранения.

Напротив, дозу препаратов постепенно уменьшают, пока симптомы вновь не усилятся, что и позволяет определить наименьшую эффективную дозу. После достижения нужного лечебного действия стараются заменить глюкокортикоиды другими препаратами, например НПВС. Если заболевание угрожает жизни (как, например, пузырчатка), начальная доза глюкокортикоидов должна быть достаточно большой, чтобы быстро вывести больного из опасного состояния.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

В отсутствие быстрого эффекта дозу удваивают или утраивают. Снижать дозу после устранения опасных симптомов можно лишь в условиях постоянного и строгого наблюдения за состоянием больного. Во всех случаях необходимо тщательно взвешивать, что представляет для больного большую опасность: само заболевание или побочные эффекты глюкокортикоидов.

Безопасность однократного введения терапевтической дозы глюкокортикоидов оправдывает их применение у тяжелых больных при подозрении на надпочечниковую недостаточность.

Если надпочечниковая недостаточность действительно имеется, то однократное в/в введение глюкокортикоида может спасти жизнь больного и позволяет выиграть время для установления окончательного диагноза. Если же надпочечниковой недостаточности нет, то единичное введение глюкокортикоидов существенного вреда не принесет

Короткие курсы глюкокортикоидной терапии можно назначать и при заболеваниях, непосредственно не угрожающих жизни больного. В то же время продолжительные курсы и высокие дозы глюкокортикоидов применяют, как правило, лишь при смертельно опасных заболеваниях. Иногда, если больному угрожает инвалидность, это правило можно нарушить.

Для смягчения побочных эффектов глюкокортикоидов предложены различные схемы их введения. Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему уменьшается при приеме препаратов короткого действия (например, преднизона) через день. В ряде случаев такая схема обеспечивает достаточный лечебный эффект.

При скоротечных нарушениях с вовлечением иммунной системы (таких, как острое отторжение трансплантата, некротизируюший гломерулонефрит и волчаночный нефрит) часто начинают с импульсной терапии высокими дозами глюкокортикоидов (например, 1 —1,5 г/сут метилпреднизолона в течение 3 сут) (Boumpas etal., 1993). Преимущества импульсной терапии как части длительного лечения еще предстоит оценить.

Надпочечниковая недостаточность может быть следствием структурных или функциональных нарушений как коркового вещества надпочечников (первичная надпочечниковая недостаточность), так и аденогипофиза или гипоталамуса (вторичная надпочечниковая недостаточность). В развитых странах причиной первичной надпочечниковой недостаточности чаще всего служит их аутоиммунное поражение, тогда как в развивающихся — туберкулез.

Кортикостероиды - побочные эффекты

Кортикостероиды обладают широким спектром применения. Так, кортизон и гидрокортизон имеют показания к использованию:

  • ревматизм;
  • ревматоидный артрит в различных проявлениях;
  • злокачественные и доброкачественные опухоли (по усмотрению врача);
  • бронхиальная астма, аллергии;
  • аутоиммунные болезни (наружное витилиго, волчанка);
  • кожные заболевания (экзема, лишай);
  • гломерулонефрит;
  • болезнь Крона;
  • гемолитическая анемия;
  • язвенный колит и острый панкреатит;
  • бронхиты и пневмонии, фиброзирующие альвеолиты;
  • для улучшения приживаемости пересаженных органов;
  • инфекция органов зрения (увеит, кератит, склерит, ирит, иридоциклит);
  • профилактика и лечение шоковых состояний;
  • невралгии.

Альдостерон, как и любой кортикостероид, допустим к использованию только с санкции врача. Препарат имеет гораздо более скромный список показаний к применению. В его входит несколько болезней:

  • болезнь Аддисона (возникает при дисфункции работы надпочечников);
  • миастения (слабость мышц при наличии аутосомных патологий);
  • нарушения минерального метаболизма;
  • адинамия.

Перед назначением курса кортикостероидов врач сверяется со списком противопоказаний. Низкий уровень калия в крови, высокие давление, печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет, глаукома служат поводом для запрета минералокортикоидов. Общие противопоказания для кортикостероидов таковы:

  • высокая чувствительность к препарату;
  • тяжелая форма инфекции (за исключением септического шока и менингита);
  • ветряная оспа;
  • фимоз;
  • выработка иммунитета с помощью живой вакцины.

Правила приема глюкокортикоидов предусматривают осторожное применение препаратов в следующих случаях:

  • сахарный диабет;
  • язва желудка и 12-перстной кишки;
  • язвенный колит;
  • цирроз печени;
  • высокое артериальное давление;
  • сосудисто-сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • склонность к тромбообразованию;
  • туберкулез.

Кортикостероиды – это препараты с широким списком показаний к приёму от незначительных до опасных для жизни.

Полный список показаний к применению ГКС:

  • хронические кожные заболевания, сопровождающиеся зудом (мази, системные ГКС);
  • острые воспалительные заболевания кожи (мази);
  • бронхиальная астма (ИГКС);
  • аллергический ринит (капли для носа);
  • вазомоторный ринит (капли для носа);
  • хронические болезни соединительной ткани (таблетки);
  • гломерулонефрит (таблетки);
    Кортикостероиды: препараты ингаляционные, топические, список капель, мазей, таблеток. Как действуют, побочные эффекты
  • аутоиммунные заболевания (таблетки);
  • недостаточность гормонов надпочечников (таблетки, инъекции);
  • шоковые состояния, в том числе анафилактический шок (инъекции).

Кортикостероиды - побочные эффекты

Данные препараты используются строго по назначению врача, особенно это касается системных средств. Следует строго соблюдать график приёма – от этого зависит эффективность лечения.

Поскольку гормональные средства оказывают значительное влияние на организм, их применение должно проводиться очень осторожно. Наиболее эффективные препараты из этой группы продаются строго по рецепту.

Когда нельзя применять ГКС:

  • гиперфункция надпочечников (избыток собственных ГКС);
  • сахарный диабет (ГКС повышают уровень сахара в крови);
  • микозы, тяжёлые гнойные поражения, туберкулёз (ГКС снижают иммунитет, стимулируют развитие инфекции);
  • иммунодефицитные состояния любого происхождения;
  • повышенное артериальное давление (КГС повышают его ещё больше);
  • нарушения свёртываемости крови (ГКС повышают склонность к тромбозу);
  • глаукома, поражения роговицы (повышение внутриглазного давления);
  • болезни пищеварительной системы (нарушение выработки защитных веществ в слизистой желудка);
  • беременность, лактация (все побочные эффекты ГКС плохо сказываются на ребёнке).

Дозы гк, мг/сутки (в пересчете на преднизолон):

  • Низкие менее 7,5
    мг

  • Средние 7,5-30 мг

  • Высокие 30-100 мг

  • Очень высокие
    более 100 мг

  • Пульс-терапия
    более 250 мг

Варианты
фармакодинамической терапии
глюкокортикостероидов:

  1. Системная
    (низкие дозы, высокие дозы, альтернирующая
    терапия, пульс-терапия, “мини-пульс”
    терапия, сочетанная (в первую очередь
    с цитотостатиками).

  2. Локальная
    (внутрисуставное,
    внутриректальное и др.)

  3. Местная
    (мази, капли, аэрозоль)

ГЛАВА 9

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Системная терапия
глюкокортиКОСТЕРОидами

В
таблице 8 представлены режимы дозирования
ГК при системной фармакодинамической
терапии.

Таблица 8

Режимы дозирования
глюкокортикоидов при системной терапии

Классификация

Препараты, которые содержат кортикостероиды, классифицируются в зависимости от нескольких признаков. В первую очередь выделяют естественные и синтетические гормоны, т.е. выделенные из тканей животных, близкие по структуре к человеческим, и синтетические, имеющие заданные свойства.

Необходимость назначения пациентам слабых стероидов постоянно является предметом споров у специалистов – некоторые считают, что такие препараты лучше заменять НПВС.

По способу применения выделяют системные, т.е. применяющиеся для комплексного воздействия (пероральные и инъекционные препараты), а также местные (в виде мазей и растворов) и ингаляционные, которые вводят с помощью небулайзера или в виде спрея.

Слабые

Классификация по силе действия в основном используется в дерматологии. Она важна для определения интенсивности воздействия лекарства на пораженный участок. К слабым препаратам относятся гидрокортизон и его соединения.

Кортикостероиды: препараты ингаляционные, топические, список капель, мазей, таблеток. Как действуют, побочные эффекты

Гидрокортизон демонстрирует весьма скромный местный эффект и применяется для лечения неосложнных воспалений на коже, в виде глазных и ушных капель для борьбы с воспалительными явлениями. Внутрь назначается редко. Большинство соединений гидрокортизона активно всасываются при местном применении, что создаёт риск нежелательных побочных эффектов.

Умеренные

Кортикостероиды – это препараты, применяемые для самых разных целей. Классификация по силе действия принята в основном для препаратов местного действия – мазей, кремов и лосьонов.

Цель назначения умеренных кортикостероидов – борьба с обострениями кожных воспалительных заболеваний (кроме грибковых). К препаратам средней силы относятся Преднизолон и Флуокортолон под различными торговыми названиями. Это наиболее часто применяемые средства.

Сильные

К сильным препаратам относятся Бетаметазон, Галометазон, Мометозон и Дексаметазон.

Они обладают мощным местным противовоспалительным действием и применяются при выраженных аллергических реакциях, атопическом дерматите, бактериальных воспалительных процессах. Такие мази можно использовать только по назначению врача.

Очень сильные

Эти препараты борются с такими опасными состояниями как эксфолиативный дерматит, синдром Лайелла и т.п. Они используются только в составе комплексной терапии в качестве патогенетического средства (т.е. нарушающего патологический процесс, но не влияющего на причину болезни). К этой группе относятся Клобетазол и Хальцинонид. Чаще всего их применяют в стационаре.

Натуральные кортикостероиды – это гормоны коры надпочечников, которые делятся на глюкокортикоиды и минералокортикоиды. К первым относятся кортизон и гидрокортизон. Это стероиды с противовоспалительным действием, под их контролем находятся половое созревание, реакция на стресс, функция почек, течение беременности. Они инактивируются в печени, выводятся с мочой.

К минералокортикостероидам относят альдостерон, который задерживает ионы натрия, увеличивает выведение ионов калия из организма. В медицине используются синтетические кортикостероиды, которые обладают теми же свойствами, что и природные. Они на время подавляют воспалительный процесс. Синтетические кортикостероиды приводят к напряжению, стрессу, могут снижать иммунитет, блокировать процесс регенерации.

Длительно применять кортикостероиды нельзя. Из минусов данных препаратов можно выделить подавление функции природных гормонов, что может привести к нарушению работы надпочечников. Относительно безопасными препаратами являются Преднизолон, Триамцинолон, Дексаметазон и Синалар, которые обладают высокой активностью, но меньшими побочными эффектами.

Примечание: мп-метипред, цф-циклофосфан, пф-плазмаферез, сит-синхронная интенсивная программная терапия

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Абсолютным
противопоказанием к проведению
пульс-терапии мега-дозами ГК является
неконтролируемая артериальная
гипертензия.

  1. классическая
    (3-х дневная)

1
2
3
дни

Метипред
в дозе 15-20 мг/кг/сутки (но не более 1 г.)
вводят в/в капельно на 250 мл физ. раствора
или 5% глюкозы в течение 35-45 минут
ежедневно 3 дня подряд. Более медленное
введение существенно снижает клиническую
эффективность, в основном за счет
снижения иммуносупрессивного эффекта.
Быстрое введение, за 10-15 минут, может
привести к тяжелым осложнениям, вплоть
до развития острой сердечной
недостаточности.

1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12

месяцы

С
целью повышения эффективности
пульс-терапии, в ряде случаев ударные
дозы метипреда назначаются ежемесячно
в течение 6-12-18 месяцев.

1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12

месяцы

Для
усиления воздействия на иммунопатологические
процессы к программное назначению
пульс-терапии метипредом добавляют
циклофосфан.

Наиболее мощное воздействие на
патогенетические основы и механизмы
развития некоторых ревматических
заболеваний оказывает синхронное
программное применение плазмафереза
и пульс-терапии метипредом и циклофосфаном.
На первом этапе проводится 3-5 сеансов
плазмафереза с интервалом 2-3 дня, сразу
после каждого сеанса внутривенно
капельно вводится метипред, после 2
сеанса к метипреду добавляется
циклофосфан.

На 2-м этапе один сеанс
плазмафереза синхронно с метипредом и
циклофосфаном в стандартных дозировках
проводится ежемесячно в течение 6-12
месяцев. Механизм действия СИТ связан
со стимуляцией пролиферации лимфоцитов,
индуцированной удалением аутоантител
с помощью плазмафереза и последующим
подавлением стимулированного клона
ударными дозами циклофосфана.

дни1 2 3 4 5 6
7 1 2 3 4 5

месяцы

1-й
этап2-й
этап

– плазмаферез
– метипред

циклофосфан

Одним из преимуществ пульс-терапии ГК
является относительно низкая частота
побочных действий. Те или иные побочные
действия регистрируются примерно у
половины пациентов, которым проводили
пульс-терапию ГК, однако серьезные
осложнения регистрируются довольно
редко (табл. 12). Наиболее часто наблюдается
повышение АД.

Полагают, что мониторинг
АД должен быть обязательным компонентом
ведения больных на пульс-терапии, а
неконтролируемая АГ – абсолютное
противопоказание для этой процедуры.
Смертельные исходы, зарегистрированные
при проведении пульс-терапии, как
полагают, были связаны с сочетанным
приемом диуретиков и быстрым введением
препарата (менее 20 минут). Таким образом,
пульс-терапию не следует сочетать с
приемом диуретиков, способными
индуцировать электролитные нарушения.

Таблица
12

Побочные эффекты
и осложнения пульс-терапии метипредом

Побочные
эффекты

Частота

Профилактика

Лечение

Тахикардия

часто

Седативные
средства, В- блокаторы

Седативные
средства, анаприлин

Гиперемия
лица

часто

Седативные
средства

Седативные
средства

Изменение
вкуса

часто

Транзиторное
повышение АД

часто

Контроль
АД

Гипотензивные

Транзиторная
гипергликемия

часто

Контроль
уровня глюкозы

Эмоциональное
возбуждение

редко

Седативные
средства

Седативные
средства

Брадикардия

редко

нет

Кофеин,
сульфокамфокаин

Гипотония

редко

нет

Норадреналин,
дексаметазон

Икота

редко

нет

атропин

Осложнения

Артриты
крупных суставов

редко

нет

НПВП

Анафилаксия

Крайне редко

анамнез

Норадреналин,
дексаметазон

Некупирующая-ся
икота

Редко

Внезапная
смерть

Крайне редко

Противопоказания:
пожилой возраст, болезни сердца

реанимация

Как применять

Терапия кортикостероидами должна сопровождаться приемом препаратов кальция, чтобы исключить риск развития остеопороза. Пациент соблюдает диету, богатую белковыми, кальциевыми продуктами, ограничивает потребление углеводов и соли (до 5 г/сутки), жидкости (1,5 л/день). Чтобы снизить негативное влияние кортикостероидов на пищеварительный тракт, больные могут принимать Алмагель, кисели. Из их жизни должно исчезнуть курение, алкоголь, появиться спорт. Схемы приема:

  1. Метилпреднизолон внутривенно вводится по 40–60 мг каждые 6 часов, Преднизолон – 30–40 мг раз/сутки. Глюкокортикоиды начинают действовать через 6 часов после приема, оптимально снижать вдвое их дозу каждые 3–5 дней. препараты длительного действия не используются для лечения бронхиальной астмы, вместо них применяют ингаляционные средства (курс длится до нескольких месяцев). После применения аэрозолей и спреев для горла надо полоскать рот, чтобы предотвратить появление кандидоза.
  2. При аллергии показано внутривенное введение препаратов, которые начинают действовать через 2–8 часов. При псориазе используют топические (местные) средства в формате кремов и мазей. Системные гормональные препараты при этом противопоказаны, потому что могут усугубить течение болезни. Местные кортикостероидные гормоны используют дважды/день, на ночь разрешено наносить их под оклюзионную повязку. На площадь всего тела не должно приходиться более 30 г препарата, иначе неминуема интоксикация.
  3. Длительный прием глюкокортикоидов сопровождается постепенной отменой из-за привыкания. Если быстро или внезапно отменить препараты, может развиться надпочечниковая недостаточность. При лечении на протяжении нескольких месяцев доза снижается на 2,5 мг каждые 3–5 дней, при большей длительности терапии – на 2,5 мг каждые 1–3 недели. Если доза была менее 10 мг, то снижать нужно по 1,25 мг каждые 3–7 дней, если больше – на 5–10 мг каждые 3 дня. Когда суточная доза препаратов достигнет трети от исходной, ее снижают на 1,25 мг каждые 14–21 день.

Кортикостероиды: препараты ингаляционные, топические, список капель, мазей, таблеток. Как действуют, побочные эффекты

Для получения максимальной пользы от лечения кортикостероидами требуется соблюдать правила их применения. Некоторые рекомендации для пациентов:

  1. Перерыв между приемом таблеток должен быть не менее 8 часов – такой интервал между выбросами в кровь равен природным механизмам.
  2. Лекарства лучше принимать во время еды.
  3. Обогатите меню на время лечения белками, сократите количество углеводов и соли.
  4. Дополнительно принимайте препараты кальция и витамины группы В, чтобы избежать остеопороза.
  5. Выпивайте в день не менее 1,5 л чистой воды, избегайте алкоголя.
  6. Не увеличивайте и не сокращайте дозировки уколов и таблеток. Передозировка опасна проявлением побочных действий.
  7. Оптимальная продолжительность терапии 5-7 дней, максимальная – 3 месяца.

Методы лечения

Для каждого пациента индивидуально подбирается методика лечения. Они различаются некоторыми характеристиками:

  1. Интенсивная – лекарства вводятся внутривенно, показана при крайне тяжелых состояниях.
  2. Лимитирующая – применяются таблетки, лечатся люди с хроническими формами заболеваний.
  3. Альтернирующая – показана щадящая схема приема медикаментов, прерывистая.
  4. Интермиттирующая – препараты принимаются курсами в 3–4 дня с интервалами между ними в 4 дня.
  5. Пульс-терапия – большая доза средств вводится внутривенно,.

Чтобы избежать нежелательных последствий приёма ГКС, необходимо соблюдать правила приёма препаратов:

  • обследование перед назначением – если есть противопоказания, принимать лекарство нельзя;

    Кортикостероиды: препараты ингаляционные, топические, список капель, мазей, таблеток. Как действуют, побочные эффекты
    Кортикостероиды — это препараты, которые назначаются врачом после обследования.

  • строгое соблюдение дозировки и времени приёма;
  • внимательное наблюдение за своим состоянием, при его ухудшении нужно обращаться к врачу;
  • если необходимо – приём иммуностимулирующих средств;
  • меры по поддержанию нормального иммунитета – прогулки на свежем воздухе, рациональная диета, физическая активность;
  • при использовании ингаляционных препаратов – полоскание рта после каждой процедуры.

Кортикостероиды используются для борьбы с самыми различными патологиями. Это препараты, которые эффективны как при зудящих дерматитах, так и при опасных для жизни состояний.

Оформление статьи: Лозинский Олег

1
2
3
дни

Использование детьми и женщинами при беременности

Применение таблетированных глюкокортикоидов для детей происходит по исключительным показаниям – если это жизненно важные ситуации. Так, при бронхообструктивном синдроме внутривенно можно ввести 2–4 мг/кг веса Преднизолона, повторяя процедуру каждые 2–4 часа со снижением дозы на 20–50% каждый раз. При гормональной зависимости (бронхиальная астма) ребенка переводят на поддерживающую терапию Преднизолоном. Если малыш часто страдает от рецидивов астмы, то ему показан прием ингаляций Беклометазона.

С осторожностью следует использовать в детской практике топические кремы, мази, гели, потому что они могут угнетать рост, вызывать синдром Иценко-Кушинга, нарушать работу желез внутренней секреции. Мази и кремы нужно применять на минимальной площади и ограниченным курсом. Детям первого года жизни можно наносить мази только с 1% гидрокортизона или Дерматол, до 5 лет – Гидрокортизона 17-бутират. Детям старше 2 лет разрешено использовать мазь Мометазон. Для терапии атопического дерматита подойдет Адвантан курсом до 4 недель.

Применение кортикостероидов нежелательно при беременности, потому что они проникают через плацентарный барьер и могут оказывать влияние на давление плода. Поступление синтетических гормонов в кровь беременной женщины имитирует сигнал стресса для развивающегося ребенка, поэтому плод форсирует использование резервов. Препараты подавляют систему иммунитета, средства нового поколения не дезактивируются ферментами плаценты.

Кортикостероиды: препараты ингаляционные, топические, список капель, мазей, таблеток. Как действуют, побочные эффекты

В акушерской практике могут применяться Метипред, Дексаметазон, Преднизолон. Кортикостероидная терапия ими вызывает меньшие побочные эффекты. Если использовать другие препараты, то у плода может произойти задержка роста, угнетение функции гипофиза, надпочечников и гипоталамуса. Показания применения глюкокортикоидов при беременности:

  • угроза преждевременных родов;
  • активные фазы ревматизма и аутоиммунных заболеваний;
  • наследственная внутриутробная гиперплазия коры надпочечников плод.

Дозировка:

  • ингаляционно –
    200-1600 мкг/день в 2-3 приема, причем, имеется
    тенденция к применению высоких доз
    препарата;

  • интраназально –
    по 100 мкг 2 раза в день в каждую половину
    носа.

  • ингаляционно
    1000-2000 мкг/день в 2 приема;

  • интраназально
    взрослым – по 50 мкг в каждую половину
    носа 2-3 раза в день, детям – по 25-50 мкг
    в каждую половину носа 1 раз в день.

  • ингаляционно по
    100-500 мкг/день в 2 приема, у детей старше
    5 лет максимальная доза 1000 мкг/день.

Современные методы пренатальной диагностики недостаточности 21-гидроксилазы создают возможность глюкокортикоидной терапии еще до рождения, что позволяет избежать в дальнейшем хирургической коррекции наружных половых органов у девочек (New, 1998). Чтобы подавить продукцию надпочечниковых андрогенов у плода, женщинам из группы риска следует начинать прием глюкокортикоидов (например, дексаметазона по 20 мкг/кг внутрь) ранее 10-й недели беременности, еще до установления окончательного диагноза.

После определения генотипа плода и его пола поступают следующим образом: если плод мужского пола или у плода имеется хотя бы один нормальный аллель CYP21B, то прием стероидов прекращают; если же у плода женского пола обнаруживают генетический дефект обоих аллелей, то глюкокортикоидную терапию продолжают вплоть до родов.

Кортикостероиды – побочные эффекты

Назальные капли с глюкокортикостероидами используются для лечения аллергического и вазомоторного ринита, ринита неясной этиологии, полипоза носа, воспалительных процессах в придаточных пазухах носа, если они не имеют гнойную или грибковую природу.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Торговые названия препаратов с кортикостероидами:

  • Авамис.
  • Назорел.
  • Тафен.
  • Фликсоназе.

В составе капель используются мометазон и беклометазон, реже – флунизалид и флитказон как самостоятельные средства или в комбинации с другими препаратами – антибиотиками, противовирусными средствами. Капли вводят в каждую ноздрю по 1-2 капли, частота введения зависит от течения заболевания. Препараты с ГКС нельзя принимать дольше 2 недель подряд во избежание развития побочных эффектов.

Применение слабо- или умеренно активных средств редко приводит к проявлению побочных эффектов. Высокие дозы и использование активных препаратов сопровождается негативными реакциями:

  • появление отеков;
  • повышение давления;
  • гастрит;
  • увеличение уровня сахара в крови, стероидный сахарный диабет;
  • остеопороз;
  • воспаления, высыпания на коже, повышенная пигментация;
  • повышенное образование тромбов;
  • увеличение массы тела;
  • гайморит;
  • конъюнктивит;
  • крапивница;
  • анафилактический приступ;
  • увеличение уровня простагландинов;
  • бактериальные и грибковые инфекции на фоне вторичного иммунодефицита;
  • глаукома, катаракта;
  • угревая сыпь;
  • гипокалиемия
  • депрессия, лабильность настроения;
  • синдром Иценко-Кушинга (отложение жира на лице, шее, груди, животе, атрофия мышц конечностей, кровоподтеки на коже, растяжки-стрии на животе, нарушение выработки гормонов).

При лечении кортикостероидами риск побочных эффектов особенно велик в двух случаях: при отмене препаратов и при длительном использовании этих препаратов в дозах, превышающих физиологические. Побочные эффекты могут быть смертельно опасными, поэтому при назначении кортикостероидов необходимо тщательно взвешивать пользу и риск для каждого больного.

При отмене глюкокортикоидов перед врачом возникает ряд трудных вопросов. Чаще всего следует опасаться обострения того заболевания, по поводу которого и назначались препараты. Но их отмена чревата и другими осложнениями (Sullivan, 1982), самое серьезное из которых — ятрогенная надпочечниковая недостаточность.

Она возникает при слишком быстрой отмене глюкокортикоидов после длительного их применения, обусловившего угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Лечение ятрогенной надпочечниковой недостаточности обсуждается ниже. Степень и длительность подавления функции надпочечников при лечении глюкокортикоидами у разных больных может значительно различаться, что затрудняет оценку риска отмены препаратов.

Для снижения риска ятрогенной надпочечниковой недостаточности предложен ряд схем отмены глюкокортикоидов после длительного лечения (Вуупу, 1976). У больных, получавших за последний год глюкокортикоиды (в дозах выше физиологических) в течение 2 нед, реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на стресс, как правило, несколько снижена, и в таких случаях необходимо обеспечивать соответствующую фармакологическую поддержку.

Кроме этого, наиболее тяжелого, побочного эффекта для отмены глюкокортикоидов характерны гипертермия, миалгия, артралгия и общее недомогание, что трудно иногда отличить от симптомов основного заболевания. Наконец, после уменьшения доз или полной отмены глюкокортикоидов иногда развивается внутричерепная гипертензия с застойным диском зрительного нерва.

Длительное применение высоких доз кортикостероидов. Помимо угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы длительное применение кортикостероидов чревато и другими побочными эффектами. К ним относятся нарушения водно-электролитного баланса, артериальная гипертония, гипергликемия, повышенная восприимчивость к инфекциям, остеопороз, миопатия, изменения поведения, катаракта, остановка роста и изменения внешнего вида, включая перераспределение жировой ткани, стрии, экхимозы, угревая сыпь и гирсутизм.

Нарушения водно-электролитного баланса. Эти нарушения могут проявляться гипокалиемическим алкалозом, отеками и артериальной гипертонией, особенно при первичном гиперальдостеронизме вследствие аденомы надпочечников или при введении мощных минералокортикоидов. Артериальная гипертония часто наблюдается и при избытке эндогенных глюкокортикоидов, а также у больных, получающих глюкокортикоиды даже со слабой минералокортикоидной активностью.

Рисунок 60.7. Структурные формулы кортикостероидных препаратов. Приведены двумерные изображения; следует помнить, что в действительности система стероидных колец не совсем плоская, а биологическая активность во многом зависит от ориентации групп, присоединенных к стероидным кольцам. Некоторые группы, например метильные группы у атомов С-18 и С-19 и гидроксильная группа у атома С-11, располагаются над плоскостью молекулы (β-конфигурация), и соответствующие химические связи показаны сплошными линиями.

Инфекции

Так как глкжокортикоиды подавляют активность иммунной системы и оказывают противовоспалительное действие, применение этих средств повышает восприимчивость к инфекциям и сопряжено с риском обострения латентного туберкулеза. При некоторых инфекционных заболеваниях глю-кокортикоиды следует использовать только в случае крайней необходимости и одновременно с надежными антимикробными или противогрибковыми средствами.

Язвенная болезнь

Возможная связь между лечением глюкокортикоидами и развитием язвенной болезни привлекает большое внимание. Особенную опасность представляет риск желудочно-кишечного кровотечения и перфорации язвы, а также незаметное начало заболевания. Риск развития язвы при приеме глюкокортикоидов оценивался во многих исследованиях.

В одном из них отмечалось, что большинство больных, у которых во время лечения глюкокортикоидами возникали желудочно-кишечные кровотечения, одновременно принимали и НПВС, способствующие, как известно, развитию язвы. Таким образом, патогенетическая роль глюкокортикоидов остается спорной (Piper et al., 1991).

Стероидная миопатия

При синдроме Кушинга или приеме больших доз глюкокортикоидов иногда развивается стероидная миопатия, для которой характерна слабость проксимальных мышц конечностей. Подчас она бывает настолько тяжелой, что лишает больного способности ходить и заставляет отказаться от лечения глюкокортикоидами. Особого внимания требует стероидная миопатия дыхательных мышц, которая может ухудшать дыхательную функцию у больных бронхиальной астмой или ХОЗЛ. После отмены глюкокортикоидов функция мышц не всегда восстанавливается полностью.

При приеме глюкокортикоидов или синдроме Кушинга часто отмечаются психические расстройства, включая раздражительность, бессонницу, перепады настроения и даже явный психоз (Haskett, 1985). Нередко имеют место суицидальные попытки. Тем не менее психические заболевания в анамнезе не являются противопоказанием к назначению глюкокортикоидов. И наоборот, отсутствие таких заболеваний в анамнезе не гарантирует, что психические нарушения не разовьются при приеме этих препаратов.

Катаракта

https://www.youtube.com/watch?v=userRusudanaU

Катаракта — хорошо известное осложнение глюкокортикоидной терапии, зависящее как от продолжительности последней, так и от используемых доз. У детей риск развития катаракты особенно высок. Отмена глюкокортикоидов не всегда приводит к восстановлению прозрачности хрусталика, и катаракта может прогрессировать, несмотря на уменьшение дозы или даже полную отмену препаратов.

Остеопороз

Кость позвонка человека, больного остеопорозом. Сканирующий электронный микроскоп

Это частое и тяжелое осложнение глюкокортикоидной терапии встречается у больных любого возраста. Его развитие зависит от применяемых доз и длительности лечения (Lane and Lukert, 1998). Риск обусловленных остеопорозом переломов у бальных, длительно получающих глюкокортикоиды, оценивают в 30—50%. Эти препараты влияют преимущественно на губчатое вещество костей и наружное компактное вещество тел позвонков, поэтому наиболее распространены переломы ребер и позвонков.

Снижение плотности костной ткани под влиянием глюкокортикоидов вызвано многими причинами, в том числе: 1) подавлением секреции стероидных гормонов половыми железами, 2) уменьшением всасывания кальция в ЖКТ, 3) нарушением остеогенеза из-за снижения активности остеобластов. Подавление всасывания кальция в ЖКТ может приводить к вторичному повышению секреции ПТГ и к усилению резорбции костной ткани.

Из-за значительной распространенности остеопороза при приеме глюкокортикоидов предпринимаются попытки выявления больных с высоким риском переломов и принятия мер для предотвращения или замедления потери массы костной ткани у больных, нуждающихся в длительной глюкокортикоидной терапии. Назначение глюкокортикоидов служит показанием к проведению денситометрии поясничных позвонков или бедренной кости, предпочтительнее методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии, который лучше других выявляет поражение губчатого вещества кости.

Поскольку потеря массы костной ткани обычно происходит в первые шесть месяцев глюкокортикоидной терапии, денситометрические исследования и профилактические мероприятия следует начинать одновременно или вскоре после начала лечения. Большинство специалистов рекомендуют принимать кальций в дозе 1500 мг/сут (с пищей, а также с кальциевыми добавками) и витамин D в дозе 400 МЕ/сут при условии, что экскреция кальция с мочой при этом остается в норме.

Лекарственное взаимодействие

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Высокая вовлеченность кортикостероидов в жизненно-важные регуляционные процессы, обусловила разноплановое взаимодействие с веществами и группами препаратов:

  • антациды уменьшают абсорбцию принимаемых внутрь глюкокортикоидов;
  • Дифенин, Карбамазепин, Димедрол, барбитураты, Рифампицин, Гексамидин увеличивают скорость метаболизма глюкокортикоидов в печени, а иИзониазид и Эритромицин ингибируют его;
  • глюкокортикоиды способствуют выведению из организма салицилатов, Дигитоксина, Бутадиона, Пенициллина, Хлорамфеникола, барбитуратов, Дифенина, Изониазида;
  • совместный прием глюкокортикоидов с Изониазидом способен вызвать расстройство психики, с Резерпином – депрессию;
  • совместный прием трициклических антидепрессантов с кортикостероидами повышает риск возрастания внутриглазного давления;
  • длительный прием глюкокортикоидов увеличивает эффект от приема адреномиметиков;
  • глюкокортикоиды и Теофиллин провоцируют кардиотоксический эффект и увеличивают антивоспалительное действие глюкокортикоидов;
  • мочегонные препараты и Амфотерицин вместе с кортикостероидами увеличивают риск развития гипокалемии и повышают мочегонный эффект;
  • одновременный прием глюкокортикоидов и минералокортикоидов увеличивает гипернатриемию и гипокалемию;
  • при наличии диагноза гипокалемии могут развиться побочные действия сердечных гликозидов;
  • глюкокортикоиды в сочетании с непрямыми коагулянтами Ибупрофеном, Бутадионом, Этакриновой кислотой могут провоцировать проявления геморроя, а Индометацин и салицаты – язвы в желудочно-кишечном тракте;
  • глюкокортикоиды увеличивают токсическую нагрузку парацетамола на печень;
  • противовоспалительное действие глюкокортикоидов уменьшается при совместном приеме Ретинола;
  • одновременный прием гормонов с Метандростенолоном, Хингамином, Азатиоприном повышает опасность развития катаракты;
  • глюкокортикоиды уменьшают действие Циклофосфана, действенность снижающих сахар препаратов, антивирусный эффект от Идоксуридина;
  • эстрогены увеличивают эффект от приема глюкокортикоидов;
  • если прием глюкокортикоидов сочетается с терапией препаратами железа и андрогенами, то это может усилить выработку эритроцитов;
  • в сочетании применения глюкокортикоидов с наркозом, начальная стадия наркоза увеличивается, а продолжительность общего действия сокращается;
  • кортикостероиды с алкоголем повышают риск язвенной болезни.

Цена

Наименование, формат лекарства по каталогу

Цена, рублей

Суспензия Гидрокортизона, 1 флакон

88

Гидрокортизон кортикостероидные глазные капли 5 мл

108

Преднизолон 100 таблеток 5 мг

96

Метипред 30 таблеток 4 мг

194

Метипред раствор 250 мг 1 флакон

397

Фуцидин мазь 15 г

613

Белогент крем 15 г

520

Дексамед раствор 100 ампул по 1 мл 4 мг

630

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский блог
Adblock detector